Informations personnelles Prénom * Nom * Adresse * Ville * Province * AlbertaColombie-BritanniqueManitobaNouveau-BrunswickTerre-Neuve-et-LabradorTerritoires du Nord-OuestNouvelle-ÉcosseNunavutÎle-du-Prince-ÉdouardSaskatchewanOntarioQuébecYukon Code postal * x1x 1x1 Téléphone à la maison * 111 888-8888 Téléphone cellulaire 111 888-8888 Courriel Expliquez votre situation Sélectionnez parmi les situations suivantes : * Personne sourde ou malentendante Personne aveugle ou amblyope Déficience motrice Déficience intellectuelle ou trouble envahissant du développement Mobilité réduite Autre, précisez Sélectionnez parmi les situations suivantes : Autre, précisez Je consens à m'inscrire au programme d'aide à l'évacuation d'urgence du Service de sécurité incendie de Montréal (SIM). Si la demande est complétée par un tuteur légal, la personne inscrite doit en être avisée. * Oui Non Nom du tuteur légal (s'il y a lieu) Comment souhaitez-vous qu’on communique avec vous pour la mise à jour annuelle de vos informations personnelles? * Téléphone Courriel Personne à joindre en cas d'urgence (personne ayant une adresse différente)Cette personne pourra être avisée de l’endroit où vous vous trouvez si vous avez été évacué. Prénom * Nom * Téléphone à la maison * 111 888-8888 Téléphone cellulaire 111 888-8888 Leave this field blank Soumettre